様式第9号(第11条関係)

美術館観覧料減免申請書
年　　月　　日
　高梁市成羽美術館長　　様

　申請者	住所(主たる事務所の所在地)	　　　都道　　　市　　　町
　　　府県　　　郡　　　村　　　番地	
	フリガナ	　	
	氏名(名称)	　	
	法人にあっては、代表者の氏名	　	
	電話番号	　(　　　)　　　―	

　高梁市成羽美術館条例(平成16年高梁市条例第87号)第20条第1項の規定により、次のとおり入館料の減免を受けたいので申請します。
観覧日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
引率責任者職氏名	　	
減免を受けようとする人員
※学校の場合は引率教員数を内数で記入すること	小学生　　　　　人	減免を受けようとする金額
※学校の場合は引率教員に係る金額を内数で記入すること	小学生　　　　　円	
	中学生　　　　　人		中学生　　　　　円	
	大人　　　　　人		大人　　　　　円	
	合計　　　　　　人
(引率教員　　　人)		合計　　　　　　円
(引率教員　　　円)	
減額を受けようとする理由	　	
＊
可・否
	＊
免除　　減額
否決	＊
決定金額
	＊

　注　＊印の欄には、記入しないこと。